https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2018.00749/full

SINDROME DE SUPERPOSICIÓN DE MIGRAÑA VESTIBULAR Y ENFERMEDAD DE MÉNIÈRE (VM / MD-OS)

Presentación simultánea de migraña vestibular definitiva y enfermedad de Ménière definitiva: síndrome de superposición de dos enfermedades

Objetivos: Revisar los registros clínicos de los pacientes que exhibieron las características clínicas de la migraña vestibular (VM) y la enfermedad de Ménière (MD) durante cada ataque de vértigo episódico y discutir la posible fisiopatología de tal combinación de síntomas.

Sujetos: Se incluyeron diez pacientes que fueron seleccionados de acuerdo con los criterios basados en una combinación de los criterios diagnósticos para MD y VM definitivos (9 mujeres y un hombre, edad: 22–54 años). Se les pidió que mostraran las características de ambas enfermedades en cada ataque de vértigo.

Métodos: se examinaron las historias clínicas de los pacientes y la audiometría de tono puro, el potencial miogénico evocado vestibular cervical (cVEMP), la prueba de impulso de la cabeza con video (vHIT) y los resultados de las pruebas calóricas. cVEMP se registró utilizando ráfagas de tono corto de 500 y 1.000 Hz (125dBSPL, aire conducido), pendiente de cVEMP de 500 Hz a 1.000 Hz, se calculó un índice de hidropesía endolinfática en la cápsula utilizando amplitudes normalizadas de p13-n23. Para realizar vHIT, cada sujeto se sentó a 1,5 m frente a un objetivo y se le pidió que siguiera viéndolo mientras el examinador rotaba pasivamente su cabeza. Sus movimientos oculares se evaluaron utilizando video-oculografía, mientras que sus movimientos de cabeza se registraron utilizando sensores de inercia.

Resultados: los pacientes fueron predominantemente mujeres. En promedio, el inicio de los dolores de cabeza migrañosos habían ocurrió 9 años antes que el inicio de los ataques de vértigo. Todos los pacientes, menos uno, tenían migrañas con auras. Cinco de los 10 pacientes tenían antecedentes familiares de ataques de vértigo acompañados de síntomas migrañosos y auditivos. Los pacientes mostraron principalmente pérdida de audición a bajas frecuencias. Nueve pacientes exhibieron una pendiente de cVEMP de 500–1,000 Hz <−19.9, lo que sugería hidrops endolinfáticos. Ninguno de los pacientes sometidos a vHIT mostró una función anormal del canal. Un paciente mostró respuestas calóricas unilateralmente disminuidas.

Conclusiones: Estos pacientes con signos / síntomas simultáneos de MD y VM pueden ser referidos al «Síndrome de superposición de VM / MD (VM / MD-OS)» como un nuevo síndrome clínico.

Introducción

Recientemente, los criterios de diagnóstico para la migraña vestibular (VM) y la enfermedad de Ménière (DM) han sido publicados por Barany Society. Para ser diagnosticado con VM, se requieren ataques de vértigo asociados con síntomas migrañosos como dolor de cabeza, fotofobia, etc., mientras que, para ser diagnosticado con MD, se requieren ataques de vértigo asociados con síntomas auditivos, incluida la pérdida de audición. Ambas condiciones son comunes, y su diagnóstico es relativamente sencillo en casos típicos. Sin embargo, los médicos a veces se encuentran con pacientes cuyos episodios de vértigo incluyen características de ambas enfermedades. Tales condiciones no pueden clasificarse en ninguna de estas dos entidades.

Se sabe que algunos pacientes pueden tener ambas enfermedades. Radtke et al. informaron que la prevalencia de migraña durante toda la vida fue mayor en el grupo con DM (56%) que en los controles (25%, p <0,001) (5). Afirmaron que la migraña y la DM podrían tener un vínculo fisiopatológico. En el estudio de la MD bilateral, Frejo et al. informó que el 12% de los 398 pacientes con DM bilateral se asoció con migraña. En esta situación, los pacientes que mostraron síntomas definidos de ambas enfermedades en cada ataque de vértigo episódico son de especial interés.

Aquí, presentamos una serie de pacientes que cumplen con los criterios diagnósticos de VM y MD, quienes presentaron características clínicas de VM y MD durante cada ataque de vértigo episódico, y discutimos la hipótesis de ambas manifestaciones de la enfermedad como resultado de una fisiopatología común, en la sensación de ser un verdadero síndrome de superposición (VM / MD, síndrome de superposición, VM / MD-OS) en lugar de una mera coincidencia o comorbilidad.

Discusión

En este estudio, informamos a los pacientes que se presentaron repetidamente con las características de MD y VM durante cada episodio vestibular único en sus episodios vestibulares recurrentes. Debido a que la mitad de los 10 pacientes informaron que tenían antecedentes familiares de una combinación similar de síntomas, se sugirió la asociación de factores genéticos. Debido a que tenían pérdida de audición a bajas frecuencias y cambios en las propiedades de ajuste en las pruebas de cVEMP, se consideró que tenían EH. Tales condiciones podrían describirse mejor como «síndrome de superposición de VM / MD (VM / MD-OS)».

López-Escamez et al. realizó un gran estudio que examinó los síntomas de pacientes con DM, VM o VM probable. Mientras que la mayoría de los pacientes con DM tenían síntomas auditivos y la mayoría de los pacientes con VM o VM probable tenían síntomas de migraña, algunos pacientes mostraron síntomas superpuestos de ambas condiciones. Sin embargo, su estudio excluyó a los pacientes que cumplían con los criterios de diagnóstico para VM y MD. Por el contrario, nuestra serie de casos se centró en pacientes que cumplían con los criterios de diagnóstico para VM y MD en el momento en que experimentaron ataques de vértigo.

Gurkov et al. informó los hallazgos de RM de pacientes con VM y síntomas auditivos. En su estudio, cinco pacientes cumplieron con los criterios de diagnóstico para VM definitiva y DM definida. Dos de los cinco pacientes presentaron EH en MRI. Cuatro de los cinco pacientes se sometieron a electrococleografía y los cuatro tuvieron hallazgos que sugerían EH.

La mitad de nuestros pacientes tenían antecedentes familiares de presentación simultánea de síntomas migrañosos y síntomas auditivos fluctuantes, incluida la pérdida de audición durante los episodios vestibulares. Estos pacientes pueden ser considerados con DM familiar. Con respecto al MD familiar, se han publicado algunos informes de países europeos y de Corea. Martin-Sierra et al. informaron que identificaron 2 variantes heterocigotas novedosas y raras en los genes SEMA3D y DPT. Sin embargo, ninguno de los pacientes en estas familias tenía migraña. Martin-Sierra et al. también informaron que identificaron una nueva mutación en el gen PRKCB. Aunque uno de los dos pacientes tenía migraña, no se mencionó la relación entre migraña y vértigo.

En el presente estudio, los pacientes que experimentaron ataques de vértigo episódicos y simultáneamente mostraron signos / síntomas de VM y MD en cada ataque mostraron las siguientes características: (1) Los pacientes eran predominantemente mujeres; (2) El inicio de los dolores de cabeza migrañosos ocurrió antes del inicio de los ataques de vértigo; (3) Todos los pacientes excepto uno tenían migrañas con auras; (4) Muchos pacientes tenían antecedentes familiares de ataques de vértigo acompañados de síntomas migrañosos y auditivos; (5) Los pacientes exhibieron pérdida de audición a bajas frecuencias; (6) La prueba de propiedades de ajuste del cVEMP sugirió que la mayoría de los pacientes tenían EH.

Entre estas características, 1-4 sugirieron que los pacientes tenían trastornos del espectro VM, mientras que 5 y 6 sugirieron que tenían trastornos del espectro MD. Se podría afirmar que estos pacientes tenían VM acompañado de EH en el oído interno. Sin embargo, sería muy difícil diagnosticarlos con VM o MD. No describiría sus condiciones con precisión, incluso si las consideráramos simplemente con VM y MD. Por lo tanto, sus condiciones podrían describirse mejor como VM / MD-OS.

Con respecto a la fisiopatología de VM / MD-OS, la inflamación neurogénica causada por los episodios de migraña puede afectar la función del oído interno porque el nervio trigémino inerva los vasos sanguíneos en el oído interno y el receptor transitorio de canales de catión subfamilia V miembro 1 (TRPV-1), se detectó un nociceptor en el saco endolinfático humano. La inflamación neurogénica repetitiva en el oído interno puede conducir a una HE secundaria. Esta hipótesis podría explicar por qué la aparición de episodios de vértigo se produjo más tarde que la aparición de migrañas en nuestros pacientes. Sin embargo, si este es el principal mecanismo fisiopatológico subyacente en VM / MD-OS, entonces VM / MD-OS se encontrará con más frecuencia y los ataques de vértigo se producirán más independientemente de los dolores de cabeza migrañosos.

Como hipótesis alternativa, podría ser posible que los trastornos del canal de iones genéticos puedan desempeñar un papel en VM / MD-OS. Una de las características interesantes de los pacientes en este estudio fue que la mayoría de los pacientes (9/10) tenían migraña con aura. Esta prevalencia es mucho mayor que en pacientes con migraña en general y en pacientes con migraña vestibular en general (3). El estudio epidemiológico de Russel et al. mostró una asociación más fuerte de factores genéticos con migraña con aura que migraña sin aura. Su hallazgo sugirió que VM / MD-OS también podría tener un fuerte factor genético. Las altas frecuencias de migrañas con auras y un historial familiar de ataques de vértigo acompañados por síntomas migrañosos y auditivos en el presente estudio respaldan esta hipótesis. Se ha informado que la migraña hemipléjica familiar tipo 1 es causada por una mutación puntual en el gen CACNL1A4, que codifica la subunidad α1 de los canales de calcio tipo P / Q sensibles al voltaje.

Una mutación que afecta al mismo gen causa ataxia episódica tipo 2 (EA-2), en la cual los pacientes a menudo se quejan de migrañas. La ataxia episódica tipo 3 (EA-3), un tipo muy raro de EA, se caracteriza por migrañas, vértigo y tinnitus, aunque no se ha identificado el gen asociado con EA-3 (28). Por lo tanto, VM / MD-OS podría ser un tipo de canalopatía, como EA, que involucra tanto el oído interno como el cerebro.

En cuanto a otros tipos de trastornos del canal que pueden causar VM / MD-OS, deben considerarse las condiciones que afectan a las acuaporinas, que funcionan como canales de agua. Entre las diversas isoformas de la acuaporina, los trastornos que afectan a la acuaporina 4 (AQP4) pueden estar asociados tanto con migrañas como con enfermedades del oído interno. Mhatre et al. Se detectó inmunorreactividad anti-AQP4 en las células de soporte en la cóclea, el órgano otolítico y los canales semicirculares en ratones y ratas. También demostraron que los ratones para AQP4 tenían problemas auditivos. La desregulación, incluida la hiperfunción, de AQP4 puede dar lugar a una homeostasis del fluido desregulada en el oído interno. Usando un modelo de ratón, Enger et al. mostró que en la depresión de la diseminación cortical (CDS), que es un proceso esencial en las migrañas, la acumulación de glutamato extracelular aumenta debido a la liberación de glutamato dependiente de AQP4 de los astrocitos. El último estudio sugirió que la hiperfunción AQP4 podría resultar en CSD. La disfunción de AQP4 puede estar asociada con episodios migrañosos, así como con vértigo acompañado de pérdida auditiva y otros síntomas auditivos.

Se ha sugerido que la AQP2 podría ser otra isoforma asociada a MD de la acuaporina. Takeda et al. propuso que la DM podría ser causada por la desregulación del sistema de vasopresinaacuaporina en el oído interno. Sin embargo, la expresión de AQP2 no se ha detectado en el cerebro y no se ha informado de asociación entre AQP2 y migrañas.

Como limitación de este estudio, hay que plantear algunos puntos. En primer lugar, el tamaño del estudio no era grande. Y la información sobre la historia familiar no era suficiente para describir los pedigríes. Necesitamos un estudio más preciso de mayor tamaño. En segundo lugar, mientras realizamos la prueba de propiedades de sintonización de cVEMP como prueba para la detección de EH, no hicimos otros tipos de pruebas de detección de DE como la prueba de glicerol, electrococleografía y resonancia magnética (4, 9), aunque los resultados de la prueba de propiedades de sintonización de cVEMP fueron muy consistentes bien con los resultados de la prueba de glicerol cVEMP (9). Deberíamos considerar estas pruebas para la confirmación de EH en pacientes con VM / MD-OS en el siguiente paso.

En conclusión, los pacientes que presentan síntomas migrañosos y ataques de vértigo acompañados de pérdida auditiva y otros síntomas auditivos parecen tener VM acompañado de trastornos del oído interno, incluida la HE. Tales condiciones podrían describirse mejor como VM / MD-OS, un nuevo síndrome clínico.